Note :
Les problèmes graves de santé mentale sans suivi représentent une limite à l’admission dans le programme de traitement des dépendances de Vilavi. En effet, notre communauté thérapeutique de Terrebonne ne dispose pas des ressources nécessaires pour assurer le suivi en interne de ces personnes qui sont donc référées vers des ressources spécialisées.
En revanche, si ces personnes sont stabilisées et qu’elles disposent d’un suivi psychologique ou psychiatrique, incluant une médication ou non, Vilavi peut gérer le volet toxicomanie et alcoolisme de leur problématique individuelle au sein du centre de Terrebonne, avec l’aval et sous la responsabilité de leur médecin traitant.
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Le présent article n’entend pas présenter les pratiques de Vilavi au Québec, mais la problématique générale des troubles concomitants de toxicomanie/alcoolisme et de santé mentale, ainsi que les pratiques mises en œuvre dans le modèle général de la communauté thérapeutique.
En tant que modèle de traitement des dépendances, la communauté thérapeutique a dû s’adapter aux besoins nouveaux des personnes toxicomanes. Il a aussi dû s’adapter à l’évolution du regard porté par le réseau de soins et la société sur ces mêmes personnes. Ainsi, le modèle moral qui, dans les années 60 et 70, présentait le « drogué » comme un être déviant, a progressivement évolué vers le modèle médical, puis vers le modèle biopsychosocial qui prévaut aujourd’hui dans la plupart des pays.
Ce dernier modèle a conduit la communauté des intervenants à considérer les problématiques des personnes comme résultant d’un ensemble de facteurs interreliés : la personne elle-même, son milieu de vie, son environnement, et, enfin, la ou les substances qu’elle utilise.
Les communautés thérapeutiques ont emboîté le pas, en commençant par individualiser leurs modes d’évaluation et d’intervention, puis avec l’intégration d’équipes multidisciplinaires (intervenants, psychologues, éducateurs, etc.) susceptibles de répondre plus efficacement à des besoins mieux identifiés, et donc d’améliorer grandement la qualité des services offerts. En première ligne de cette démarche, le rôle de l’intervenant en phase de pré-accueil est crucial : de la qualité des premiers entretiens, de la compréhension globale de la problématique et de la transmission appropriée des informations à l’équipe multidisciplinaire, dépendra l’élaboration adéquate du plan d’intervention individuel, et, partant, la réussite du programme.
Mieux évaluer les problèmes de santé mentale
Un défi majeur est d’adapter les approches cliniques à la cooccurrence de la toxicomanie/alcoolisme et des troubles de santé mentale, c’est-à-dire, les personnes présentant des troubles mentaux associés à un usage abusif d’alcool ou d’autres drogues. Un défi majeur de Vilavi, corroborée par plusieurs études, a montré que plus d’une personne admise en traitement des dépendances sur deux souffre également d’un trouble plus ou moins sévère de santé mentale: trouble de la personnalité antisociale, anxiété ou dépression, le plus souvent.
S’occuper d’une problématique de toxicomanie et alcoolisme sans se préoccuper des troubles de santé mentale cooccurrents limite l’efficacité de l’intervention et expose les personnes à des risques plus élevés de rechute, de dépression, de suicide, de violence ou d’itinérance, et de difficultés fonctionnelles comme le chômage et les conflits interpersonnels chroniques.
Une démarche en trois étapes
- Dépistage
- Évaluation
- Orientation ou traitement intégré
Ce constat a conduit certaines communautés thérapeutiques à mettre en place une procédure d’accueil et de soutien permettant d’optimiser la qualité et la rapidité de la réponse thérapeutique.
Le premier terme de cette procédure est le dépistage, réalisé au cours des premiers entretiens d’admission. L’objectif de ce dernier n’est pas de dresser un profil complet du fonctionnement psychologique et des besoins de traitement d’une personne, mais davantage de déterminer si cette personne peut souffrir d’un problème de santé mentale justifiant une évaluation plus complète, établie par le psychologue de l’organisme.
Ce dépistage s’effectue à l’aide de divers questionnaires et instruments permettant de mettre en évidence: les traitements antérieurs de problèmes psychologiques et l’expérience de divers symptômes tels que la dépression, les idéations suicidaires, les hallucinations ou les difficultés cognitives, ne résultant pas de la consommation de drogues. Les résultats de ces questionnaires sont ensuite transmis au psychologue du centre, lequel décide s’il doit procéder au deuxième terme de la procédure, soit l’évaluation, afin d’envisager un plan d’intervention et de soutien approprié, ou l’orientation vers une ressource adéquate.
L’objet de l’évaluation est d’une part d’élaborer le plan de traitement, et d’autre part, de prévenir l’apparition de comportements violents, la dégradation de l’état de santé, ou répondre à l’urgence suicidaire. L’enjeu de l’évaluation est important et la tâche loin d’être simple. En effet si celle-ci est essentielle à la planification du traitement à venir, elle est particulièrement complexe, étant donné que le professionnel de santé doit tenter de démêler les interactions entre les troubles de santé mentale et la toxicomanie/alcoolisme.
Bien qu’il soit indispensable de procéder au plus tôt à l’évaluation après l’arrivée dans le centre, il est généralement admis que le diagnostic pourra seulement être posé avec justesse après quatre à six semaines d’abstinence de drogues. En conséquence, le plan de traitement et de soutien doit être continuellement réévalué et adapté, en particulier si les troubles associés ne s’améliorent pas après cette période d’arrêt des substances.
Le plan de traitement des personnes présentant des troubles de santé mentale et de toxicomanie ou alcoolisme associés, doit aller au delà de l’intervention psychiatrique ou médicale : les diverses modalités d’intervention en communauté thérapeutique viennent soutenir ces dimensions par une série d’outils inspirés de l’approche cognitive comportementale, permettant de recadrer adéquatement les perceptions des individus.
Outre les aspects relationnels et comportementaux liés à la vie communautaire, des ateliers de groupe permettent à la personne de mieux comprendre le rôle joué par la consommation de substances, son propre fonctionnement, la nature du changement qu’elle est en train d’opérer, et, enfin, la manière de maintenir les acquis du changement.
Dans le même temps, les personnes sont suivies conjointement par le psychologue du centre et/ou par le médecin traitant externe. Cette association d’une intervention en toxicomanie ou alcoolisme et d’un suivi psychologique ou psychiatrique participe d’un modèle de traitement dit intégré, c’est-à-dire que tous les acteurs de l’équipe multidisciplinaire, qu’ils appartiennent ou non au personnel de l’organisme proprement dit, travaillent ensemble, et en cohérence, à l’amélioration de la qualité de vie des personnes.
Cette notion de cohérence est essentielle: les différents acteurs de ces deux sphères d’intervention travaillent de concert, ils se parlent régulièrement, ils nourrissent leurs pratiques d’expériences et d’échanges afin d’adapter continuellement leur approche. Cet exemple met en évidence l’importance des partenariats: en effet, seule une prise en charge globale associant tous les participants peut permettre de répondre adéquatement aux personnes toxicomanes aux prises avec des problèmes de santé mentale.
Pierre Bremond
Consultant en Communications – Intervenant en toxicomanie